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拒绝雾里看花,玛莉亚电子病历告别“天书”

文章来源:杭州玛莉亚妇产医院
发布时间:2016-11-20 16:41
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导读:近日一份69年前林巧稚大夫手书的病历,在微信朋友圈热传,字迹清晰,笔画端正,让人们赞叹不已,而如今,杭州玛莉亚妇产一采用的电子病历避免了天书病历的出现。

  【新闻背景

  近日一份69年前中国妇产科学的主要开拓者、奠基人之一的林巧稚大夫手书的病历,在微信朋友圈热传。大师一丝不苟的作风与和谐的医患关系跃然纸上,让人们赞叹不已。

  病历共有5页,一半中文,一半英文,两相对照,一丝不苟,且不论是中文部分还是英文部分,书写都端正工整,一目了然。整份病历看下来,简明扼要,句句都是重点,再看看那一丝不苟的书写,这种‘细节处见真章\’的风范让人由衷敬仰。当年的“知情同意书”,寥寥几句之间,医患关系和谐友好气息扑面而来。

  反观时下龙飞凤舞、花里胡哨的“天书”病例,让患者“雾里看花”,无法辨认。虽然有许多患者为此呼吁过,媒体也曾披露过,然而病历“天书”现象却未得到彻底改观。

  杭州玛莉亚妇产医院院长赵敏介绍,病历记录着患者的症状、用药情况等医疗详情,对于患者就诊之后也有着重要影响,并且患者是病历的当事人,是前列主体,当然就有权知道自己病历的详细内容,这也可能影响到患者对于医疗方式、生活调养的选择。所以说,病历并不是单纯的只为医生与医护人员“服务”,较主要的还是要服务于患者。让患者看清、看懂病历,这是患者基本的权利。

  为什么要求医生写出的病历、处方应字迹端正、规范?

  医生字迹潦草,病历不仅难看懂,还会给人抓药、复查带来诸多不便,严重点儿的,可能因此造成医疗事故,医院还要承担司法责任。然而,如果医生做好写好病历这个较基本的工作,或能建立起医生与患者的信任,甚至可以成为改善医患关系的切入口。

  另外,病历是具有法律效力的医疗文件,若医疗事故发生,如果医生写的病例不清楚,在事故判定时医生就有可能陷入被动。因此规范病历的书写不仅是为了让患者能了解自己的病情和用药,也是为了能更好地保护患者和医务人员双方的合法权益。

  有些人会说“病历天书”之所以长期泛滥不绝,不排除医生每天工作很忙、接待患者很多,匆匆书写病历因而字迹潦草难认的客观原因,或者还可以说世界不少国家也存在“病历天书”的陋习而不以为然。但较主要原因恐怕不在于此,而在于“病历天书”本身也是一种“病”。

  规范病历,字字可见责任心

  拒绝、抵御和消除“天书”病历,推行规范病历在杭州玛莉亚妇产医院已经成为共识。可喜的是,玛莉亚已经率先垂范,对“天书”病历开刀,惩戒潦草书写的医生,为业界作出了正面表率,势必为缓解医患关系作出一定贡献。

  杭州玛莉亚妇产医院院长赵敏表示,告别“天书病历”,一方面要求继续深化医疗制度改革,有效分流患者以减缓医生的接诊压力;另一方面,我们也已经全面落实跟进了电子打印病历模式,即以电脑打印的病历代替传统的手写病历,为科室之间实现信息资源共享创造条件,这将大大方便患者就诊,推动和谐医患关系的构建。

  据了解,电子病历就是一个医疗过程的完整记录,不同类别的人员,包括医务人员和患者,在医疗过程中完成的病状体征、发病时间、检查检验、视频音频等资料,临床医生通过查房、会诊等综合判断,提出诊断依据和治疗意见,作为医疗行为记录,大部分病历可在医院信息系统自动生成。

  【链接

  我们国家对医生病历的书写早有明确规定,2010年3月1日起开始施行的《病历书写基本规范》,对病历书写格式、字迹、表述甚至标点符号等更是做出了严格规范。要求“病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”只可惜现实语境下有些地方规定沦落成了“稻草人”。

  不可否认,医生这个职业不同于其他职业,它的职业要求很高,严谨细致是基本的职业操守,“天书病历”轻则给患者造成无谓的困扰,重则危及人的生命,万万不可马虎。

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杭州玛莉亚妇产医院是一家国际化专业女性健康医疗机构,专注于女性健康、医疗、妇婴保健的私密乐园...[详细]
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